[1]医療事故の届出

1-1医療事故（死亡またはそれに準じる事例）の判断

1-1-1「医療事故」判断の原則と京大病院での仕組み

1-1-2京大病院において迅速な報告を求める事例

1-1-3死亡(急変)事例発生時の現場スタッフの対応

1-2医療事故調査・支援センターへの届出に該当するか否かの判断プロセス

1-2-1医療事故の判断

1-2-2医療に起因する死亡

1-2-3「予期」に関する判断プロセス

1-3医療事故調査・支援センター（日本医療安全調査機構）以外への届出

[2]遺族への説明

2-1医療事故調査の過程での患者遺族とのコミュニケーション

2-2医療事故の遺族への説明事項

2-2-1医療法と厚生労働省令および厚生労働省通知に示された説明内容

2-2-2説明の具体的内容

2-2-3死亡時画像診断および病理解剖の費用

2-3調査結果の遺族への説明について

2-3-1病院側説明者

2-3-2遺族説明の際の文書の扱いについて

2-3-3報告後の遺族とのコミュニケーション

[3]医療事故調査委員会

3-1院内調査開始

3-1-1死亡事故発生後の調査方法

3-1-2現場の保全

3-1-3事実経緯のまとめ

3-1-4関係者からのヒアリング

3-2事故調査委員会開催の準備

3-2-1外部専門家選定

3-2-2議事次第・資料の作成

3-2-3報告書作成担当

3-2-4院内事故調査の遺族との窓口

[4]医療事故調査報告書作成手順

4-1表紙

4-2目次

4-3調査報告書の各章

4-3-1調査報告書の位置づけ・目的

4-3-2調査方法

4-3-3調査結果

4-3-4再発防止策

4-3-5事故調査委員会の構成

4-3-6関連資料

[5]支援団体としての京大病院の位置づけ

5-1支援団体の役割

5-2京大病院が構成員として参加している支援団体

5-3支援団体の業務（総論）

5-3-1法律で規定される支援団体の役割

5-3-2医療事故の判断の支援

5-3-3医療事故調査の支援

5-4京大病院が提供する支援(各論）

5-4-1京大病院の窓口

5-4-2京都府医師会⇔京大病院の支援要請手順（概略）

5-4-3医療事故の判断に関する支援

5-4-4院内調査の助言（方法に関するもの）

5-4-5病理解剖の支援手順

5-4-6死亡時画像診断(院外用）の支援手順

5-4-7当該医療機関から解剖センターへの遺体搬送の手順

5-4-8京都大学医学部総合解剖センター地図

5-4-9専門家の派遣（調査委員）

5-4-10支援終了後の対応について

5-5京都大学における支援情報の取扱について

5-5-1医療事故情報の取扱の基本指針

5-5-2各部署における情報の取扱

[6]資料

6-1京都大学医学部附属病院医療事故(事例)調査委員会規程

6-2京都大学医学部附属病院医療安全管理委員会規程

6-3京都大学医学部附属病院危機管理会議内規

6-4京都大学における病理解剖の依頼手順(院内用）

6-4-1病理解剖実施における注意事項

6-4-2担当医による解剖の依頼方法

6-4-3解剖終了後の遺体搬送について

6-5京都大学における死亡時画像診断の依頼手順（院内用）

6-6参考となる資料・文献