A子さん（仮名，30歳代，女性，統合失調症）は，20歳代で発症し幻覚妄想状態のため医療保護入院となった。その後，定期的な外来通院で症状は安定していた。１週間前から幻覚妄想が強くなり，近所の人が自分の悪口を言っているといって近隣に向かって大声で怒鳴る，夜中に１人で外出し３時間程歩く，薬は毒が入っていると思い飲まない状態となり，母親に連れられ入院となった。入院前は薬の管理は主に母親に任せていたが，高齢の母親が薬を出し忘れ，本人も気づかずに飲み忘れることがあった。