心不全患者の病診連携：心臓病地域連携パスを用いた心不全の包括管理から地域ぐるみの包括ケアへ

「Summary」北信州心臓病地域連携パスは，病院と診療所で心血管疾患をもつ生活者（患者）を併診しつつ，包括的かつ持続的疾患管理を行う循環型パスである。6ヵ月ごとに病院受診した際に心疾患の検査・医師の診察とともに，管理栄養士による栄養指導，看護師の生活指導，理学療法士の身体機能評価・運動指導，薬剤師の服薬指導を実施している。このような定期的検査と指導は療養生活と栄養管理の意識維持に有効である。家庭管理ツールとしては心不全ノートを配布し，疾患管理の知識を家族・在宅医療チームと共有して病状把握につなげている。包括的メディカルスタッフ連携パスでは，病院と地域の医療従事者が情報共有し，その患者の生活実態に応じた支援をしている。これらにより心不全の増悪を防ぐ包括的管理を続けることができている。
「Keywords」地域連携パス，地域包括ケア，心不全患者，栄養指導