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利尿薬と心不全

心不全治療におけるループ利尿薬の功罪

Advantage and disadvantage of loop diuretics for treatment of heart failure

廣谷信一増山理

Fluid Management Renaissance Vol.1 No.1, 40-46, 2011

Summary
『慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版)』(JCS 2010)1)では,うっ血症状があるときの利尿薬使用はClass Ⅰとされ,軽症の段階から利尿薬を使うことが推奨されている。また,『急性心不全治療ガイドライン(2006年改訂版)』(JCS 2006)2)でも,急性心不全における肺うっ血,浮腫に対するフロセミド(静注および経口投与)の使用はクラスⅠとされている。ACE阻害薬/アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬/β遮断薬は収縮不全患者では有効性を裏づける豊富なエビデンスが存在するが,利尿薬は収縮不全患者の治療についても全くエビデンスが存在しないにもかかわらず,相対的に重要な位置を占めている。しかし最近,慢性心不全治療におけるループ利尿薬の効果について疑問を投げかける報告が散見される。
本稿では,心不全薬物療法で最も頻用されているループ利尿薬に焦点を当て,心不全治療におけるループ利尿薬の功罪について概説する。

KEY WORDS
■ループ利尿薬 ■レニン-アンジオテンシン系 ■尿細管糸球体フィードバック機構 ■糸球体濾過量

利尿薬の機序

 利尿薬としては,ループ利尿薬,サイアザイド系利尿薬,抗アルドステロン薬が一般的によく使われるが,それぞれ作用する部位が異なっている。ループ利尿薬はヘンレループに作用してNa,K,Clの再吸収を,サイアザイド系利尿薬は遠位尿細管に作用してNa,Clの再吸収を,抗アルドステロン薬は集合尿細管のアルドステロン受容体に作用してNaの再吸収をそれぞれ抑制する(図1)。

 Naの再吸収率をみると,ループ利尿薬が作用するヘンレループでは糸球体から濾過されるNaの20~30%という大量のNaが再吸収される。しかし,ここで再吸収されないNaの一部は,その下流の遠位尿細管と集合尿細管で再吸収されることになる。したがって,ループ利尿薬はNa利尿の働きが非常に強いが,ヘンレループで再吸収されなかったNaが下流で再吸収されうることに注意が必要である。一方,サイアザイド系利尿薬が作用する遠位尿細管では,糸球体から濾過されるNaの5~7%が再吸収される。量的には少ないが,最終的に排泄されるNaは糸球体から濾過されるNaの約1%なので,5~7%の再吸収を抑制することは十分なNa利尿につながる。抗アルドステロン薬が作用する集合尿細管でのNa再吸収率も1~3%とわずかであるが,最も下流で作用するためNaの再吸収を抑制するという意味ではきわめて有効である。

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