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診断と治療(Epilepsy)

PNES診療の実際

谷口豪宮川希

Epilepsy Vol.15 No.2, 23-30, 2021

はじめに
心因性非てんかん性発作(psychogenic non-epileptic seizures:PNES)はてんかん性機序をもたない発作症状であり,器質性障害によらないものと定義される1).PNESはてんかん発作(epileptic seizures:ES)類似の症状であり,てんかん患者は一般に比べてPNESを示すことが多いため,てんかん診療の現場では遭遇することは珍しくない1).てんかんとPNESは主たる治療方針が異なるためPNESをてんかんと誤診すること,そしてその逆も患者の人生に与える影響は大きい.

名称について

「偽発作」,「擬似発作」,「ヒステリー発作」という名称が以前には使用されることもあったが,この名称には医療者側のネガティブな価値判断が含まれているなどの批判から使用を控えるべきという考え方が現在は主流となっている1).PNESという名称に対しても批判的な意見があり,NES(non-epileptic seizures),dissociative seizures,psychogenic nonepileptic attacksなどの名称が使われることがある1).しかし,PNESという名称は,本邦においても広く認識されるようになってきており,影響の少ない名称であると考え,本稿ではPNESを採用した.
PNESという名称は,ESとの鑑別というてんかん臨床の視点から生まれた名称であり,公式に定義された精神科の診断名ではない1).通常の精神科診断では変換症(機能性神経症状症)と診断されるものが多い.変換症では,心理的葛藤やストレスなどの精神的要因によってさまざまな身体症状が生じるが,本人が意図的に症状をつくり出してはいない点が詐病や虚偽性障害とは異なる.その他に,パニック症や解離症などの診断基準を満たすものや既存の精神科の診断基準にはしっくりとあてはまらない病態までさまざまなものがPNESには含まれる.

臨床的概要

1.患者背景

てんかん専門外来を受診する患者の5~10%,長時間ビデオ脳波記録目的での入院患者の20~40%はPNESであるといわれている1).本邦での正確な疫学調査はないが,海外の報告によると有病数は人口10万人あたり2~33人と推測されている1).これは多発性硬化症や三叉神経痛とほぼ同等であり,決してまれな疾患ではない1).思春期から若年成人期に最も多いが,小児から高齢者まであらゆる年齢において発症する1, 2).てんかんの合併のないPNESにおいては,女性に多いことが知られているが,最近の研究では,PNES発症年齢における女性:男性の比は思春期前(14歳以下)0.93,思春期(15~19歳)1.52,若年成人期(19~25歳)1.64,成人期(26~45歳)2.73,閉経後(46歳以上)1.75であり,年齢によって異なるとの報告がある2).性的虐待,身体的虐待,頭部外傷,生命にかかわるような疾患の発症といった狭義のトラウマ体験ないし,学校や職場でのいじめなどの広義のトラウマ体験がPNES発症には関与していると考えられている1).その一方で,そのようなトラウマ体験の既往がなく,過剰適応の結果による身体化の影響が大きいと考えらえる患者も少なくない.小児期発症のPNESでは,トラウマ体験よりも学業上の問題などの学校関係の悩みや,両親の不仲,過保護といった家庭内の問題などがかかわっていることが多い1).知的障害のあるPNESの場合は,福祉スタッフの異動などが誘因となることも少なくない.
PNESの22%にはてんかんが,逆にてんかんの12%にPNESが合併するが,てんかんの既往のある患者に続発するPNESというパターンが多く,また両者が同時に進行することもある.さらに,まれではあるが,PNESが先行しててんかんが発症するという報告もある3)
PNESは高い割合(53~100%)で心的外傷後ストレス障害,うつ,不安,パーソナリティ障害などの精神障害を合併する4).さらに,他の解離性症状や機能的神経症状(転換性),あるいは「医学的に説明できない症状」(medically unexplained physical symptoms) を伴うことも多い5)

2.発作症状の特徴

Seneviratneらは,61例のPNES患者において330回の発作を検討した結果,成人では律動性発作(リズミカルな震え)が47%と最も多く,次いで非てんかん性前兆(客観的な症状がなく本人の主観的な訴えのみ)24%,無反応性PNES 11%,複雑運動性PNES(間代あるいはミオクロニー様の要素のある症状が複雑な組み合わせでさまざまな部位に出現)10%,過運動性PNES 3%,そして上記5種類の組み合わさった混合型が5%であったと報告している6)図1).また,同研究において,患者ごとに検討すると,上記6種類のうち1種類だけのPNESを示していたのは全体の82%を占めていた6).一方,6~16歳の小児PNES患者80例の症状を検討した研究では,無反応発作が43%と最も多く,次いで,混合型(29%),非てんかん性前兆(14%),律動性(10%),複雑運動性(4%),過運動性(1%)だった7)図1).
PNESは発作持続がESよりも長いことが多く,症状が30分以上続く「PNES重積状態」の既往は患者の27~78%に認める8).このような場合,大量の抗てんかん薬の投与,全身麻酔,ICU入室,気管切開といった,本来は不必要な治療が行われてしまうことが起こりうる.

診断

PNESの診断のプロセスを図2に示す.
成人PNESの場合は初発発作から診断確定まで平均7年,小児の場合は平均3年かかるといわれている1).診断の遅れは予後に悪影響を及ぼすことがあるので早期の診断が望まれるが,その一方で十分な検証のないままESをPNESと誤診してしまうのも問題である.

1.病歴(経過)・発作症状の評価

てんかん診断の根拠が乏しい患者で,「重積状態」のため繰り返し救急搬送されている,診察室や待合室など病院内で発作を起こすことが多い,心理的ストレスが発作に先行する,などの病歴はPNESを疑うきっかけとなる9).ただし,心理的ストレスはESの誘発因子にもなりうるし,PNES患者はその自覚がないことも少なくない9)
心理的ストレスの有無以外にも判断を誤るとPNES/ESの鑑別を誤診してしまう可能性があるものとして,発作に関連した受傷の有無,発作に関連した尿失禁の有無,抗てんかん薬への反応性の有無などがある1).例えば,「受傷する発作なのでESに違いない」と誤診されていたPNES患者は受傷のないPNES患者に比べて診断確定までの期間が有意に長いことが証明されている1)
PNES/ESの鑑別に役立つ発作症状の特徴が長時間ビデオ脳波記録の知見から複数得られている.それらのなかでも診断的価値が高いものとしては,長時間の発作持続,発作症状の動揺(発作が途中で止まったり再開したりする),発作中の閉眼,発作中の首の横振り,咬舌の部位などがある1, 9).ただし,これらの発作症状単独でただちにPNES/ESは鑑別できるわけではなく,あくまでも鑑別診断するうえでの参考所見のひとつと解釈すべきである.患者や家族は必ずしも正しく詳細に発作症状を伝えるとは限らないので,これらの発作徴候を問診で詳細に聞き出すには技術や経験がいることはいうまでもない.このような診療医個人の技量に負うところの多い問診を,標準化・構造化・スコアリング化することで長時間ビデオ脳波検査前の診断精度を向上させようとする研究が以前から行われている10).最近では人工知能 (AI) やディープラーニングなどの手法も用いたものもあるが11),実際にそのような試みがどの程度臨床に役立つかは現時点では不明である.
発作症状を記録した動画は問診の補助となりうる9).特に,運動症状が主症状のPNESの場合は,経験のある医師ならば正確にPNES/ESを鑑別できることが知られている12).しかし,撮影された動画が必ずしも「発作起始」を記録しているとは限らないので,発作後もうろう状態で一見,合目的な動きをしているのをPNESと診断してしまう危険がある.PNESは医師の前で発作を起こすことが多いので,その際には症状をよく観察して,開眼への抵抗の有無などを評価することで正確な診断に至る可能性は高くなる.その一方で,発作症状を医師が目撃したとしても11~25%の症例では誤った診断を下していたという過去の報告もある13-15)

2.長時間ビデオ脳波記録

長時間ビデオ脳波記録中の発作間欠期てんかん性脳波異常が検出されないことは,PNESを支持する所見にはなるが,単独でPNESと診断できるような強力な証拠ではない.同じく,発作間欠期において異常脳波が検出されて,それがてんかん性であったとしても,脳波変化と一致する臨床症状がなければてんかんの診断を証明することにはならない.
長時間ビデオ脳波記録で,日常的に観察されている発作を捉え,脳波上てんかん発作の放電がみられないことを確認することがPNESの診断には重要である9)(ただし,てんかん発作の焦点によっては頭皮上脳波には脳波変化がみられないことがあるので,臨床症状もあわせて解釈する必要がある).
長時間ビデオ脳波記録を開始してから48時間以内にPNESは記録されることが多いという報告が散見される16, 17).Woollacottらは,159人のPNES患者と95人のES患者を対象とした研究を行い,48時間以内にPNESは98.5%,ESは100%が記録され,電極取り付け前・途中において,ESは記録されなかったのに対して,25人のPNESが記録されたと報告している16).Perrinらは,発作記録のタイミングはPNESの症状ごとに異なり,大きな運動症状(けいれん様の動き,頭部の左右への回転など)(記録開始からPNES記録までの中央値:5時間)や無反応発作(同:4時間)などに比べて,軽度の運動症状(小刻みな動き,震え,転倒など)(同:21時間)や主観的な症状(同:22時間)は症状記録までの時間が有意に長かったと報告している17)
このように発作記録開始から比較的早期にPNESが記録できる症例がみられる一方で,記録時間を延長してもPNESが記録されない症例も現実には少なくない18).鑑別診断やてんかん外科前の評価目的で長時間ビデオ脳波検査を施行した596人のうち,PNES疑いの症例でPNESが記録されなかったのは20.7%(31/150)と,それ以外の疾患(てんかんおよび器質性の非てんかん性発作)で記録されなかった13.0%(58/446)に比べて有意に多かった(p=0.033)という報告がある18)
自発的なPNESの記録が難しい場合には誘発法を用いることが検討される19).PNES誘発の手法としては,催眠,暗示,過呼吸負荷,光刺激そしてプラセボの静脈投与などの方法がある.PNESの誘発法のシステマティックレビューによると,プラセボの静脈投与は89~91%の誘発に成功,過呼吸あるいは光刺激は64~69%の誘発に成功するといわれている19).しかし,誘発法によって日常の発作とは異なる発作が記録される可能性があり,さらに倫理的な問題が懸念される誘発法もあるため,実際には通常の脳波検査でも施行する過呼吸負荷や光刺激にとどめておくのがよいと考える19)
大多数の症例では,経験豊富なてんかん診療医の手にかかれば長時間ビデオ脳波記録によるPNESの診断は難しくないが,長時間ビデオ脳波検査のデータのみによるPNES診断の評価者間信頼性は中程度である(κ=0.69,95% CI 0.51~0.86)20).しかし,長時間ビデオ脳波検査に病歴や画像所見,身体所見などの情報が加わるとPNES診断の評価者間信頼性はかなり高くなる(κ=0.94,95% CI 0.77~1.00)21)

3.診断を補助するもの

プロラクチン(PRL)やコルチゾールなどのホルモン,クレアチニンキナーゼのような酵素,心拍数や心拍変動といった交感神経系の変化などの生物学的指標は,PNES/ESの鑑別の補助となりうると考えられているが,いずれもその診断的意義は確立されていない9)
発作から10~20分後に,ES(強直間代発作あるいは複雑部分発作)ではPRLが上昇し2時間後まで上昇を維持するのに対して,PNESではそのような発作後のPRL上昇は観察されないと考えられている.近年行われた大規模な研究によると,146人のPNES患者のうち42人がPRLの上昇を認めた(偽陽性率 28.8%),また,ES患者54人では,22人の強直間代発作患者は全員PRLが上昇していたが,複雑部分発作32人中5人はPRLが上昇していなかった(偽陰性率 15.6%)22)
会話分析によると,てんかん患者は発作をできるだけ詳細に報告しようとする姿勢があり,うまく言い表せない時にもその旨をきちんと説明できるが,PNES患者はむしろ本人は興味がないかのような会話であったり,発作に関して自ら語ることは少なく,質問しても「何もない」と言ったり,同伴している家族まかせだったりするなどの違いがあるといわれている23).そのため,会話分析を簡便にしたものをスコアリング化することでPNES/ESの鑑別に活用しようとする研究も始まっている23)

4.経過観察

可能な限り早期にPNESと診断することが望まれるが,それはPNESの診断を「一発診断」で行うことを意味してはいない9).PNES/ESの鑑別に役立つとされているさまざまな所見を一つひとつ積み上げて総合的に解釈を行い診断していくべきである24).症例によっては,PNES and/or ESの診断を留保しつつ長期的な臨床経過観察が重要となることがある1, 24).経過観察とはさまざまな可能性を想定して必要に応じて治療的介入や検査を反復することである.時に保険的な意味で抗てんかん薬を継続する必要が実臨床ではあるが,副作用への配慮は忘れず多剤併用は避けるのがよい.絶えず診察のたびに診断について考察し,患者とともに迷いながらも経過観察を続ける真摯な姿勢はきわめて治療的でもあるのはいうまでもない.

治療

PNESの治療は,①診断告知(病状説明),②標準的精神科治療および環境調整,③本格的な精神療法の3ステップに分かれる1)
適切な診断告知は患者の診断受容を促し精神科治療へのアドヒアランスを向上させるだけでなく,それ自身に治療的効果があり,このステップのみでPNESが消失する,あるいは救急受診がおさまる患者がいることも知られている1)図3).

診断告知をどのタイミングで,誰が,どのような場所で,どのように行うのかはてんかん診療医の専門性や医療機関の特徴,患者背景などによって異なると思われるが,以下に基本となるポイントを述べる.
診断告知には,①どうしてPNESと診断したのか,②PNESの病態説明(てんかんとは異なる機序で起こる発作でストレスが影響している),③本人が意図的に症状をつくっているわけではない,④原因(心因)はひとつではなく,特定できないことが多い,⑤抗てんかん薬はPNESには有効ではない,⑥精神科治療で改善する可能性がある,⑦てんかん診療医のフォローアップもしばらく続ける,⑧PNESが起こった場合の対応,といった要点を押さえるのが望ましい.診断告知の際には,患者(家族)の心理的動揺や理解力に配慮しつつPNES診断レベルに応じた明瞭な説明を前向きな態度でするのがよい1).おそらくは1回の説明で診断受容や病状理解できる患者は少数であるので,「疑問点があればまたいつでもどうぞ」と一言述べるのもよい.
知的障害の合併のないPNESには精神療法が,知的障害のあるPNESには環境調整がそれぞれ治療の主軸になると日本てんかん学会のガイドライン24)が述べているように,ステップ2ではそのような患者特性にあわせて強弱をつけつつ,両者を実施すべきである.同ガイドライン24)には「内省を伴う本格的な精神療法」との記載があるが,必ずしも専門家(精神科医あるいは心理職)でなくても構わないと個人的には考える.精神科的視点をもった看護師,ソーシャルワーカー,作業療法士などが,本人と信頼関係を構築しフォローアップを継続すること自体がきわめて治療的である.全国に整備が進みつつある,てんかん診療拠点病院における「てんかん診療支援コーディネーター」がこのような役割も担えるとよい.
本格的な精神療法のなかでは,認知行動療法がPNESを抑制・減少させることが海外で施行されたランダム化比較試験で証明されている25).しかし,本邦においてはPNESへの認知行動療法を積極的に行っている医療機関は十分ではないのが現状である.また,精神科医のなかでもPNES治療の経験が豊富な医師は少なく,PNES治療の担い手の育成は課題である.

おわりに

早期診断の重要性と慎重な経過観察の必要性がPNES診療には求められている.
これらは矛盾しているかのような印象を与えるかもしれないが,「きちんとした診断根拠のないまま漫然と診療しない」,「治療がうまくいかなかった時に診断を再検討する」などの臨床姿勢は共通であると筆者は考える.
経験豊富なてんかん診療医でも確定診断が困難な症例も存在するが,実際には,多くの症例は基本的な診断ステップを経ることで確定診断は可能であること,そして,きちんとした病状説明でPNESが改善する患者は珍しくないことを最後に強調しておきたい.

References

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※記事の内容は雑誌掲載時のものです。

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