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State of the Art(Frontiers in Gastroenterology)

超低侵襲・経管腔的内視鏡手術pure NOTESの開発

―Kagawa NOTES産学官連携の取り組み―

森宏仁萩池昌信小原英幹西山典子藤原新太郎野村貴子小林三善藤原理朗鈴木康之正木勉

Frontiers in Gastroenterology Vol.16 No.4, 10-23, 2011

はじめに
 胃カメラや大腸カメラを用いた軟性内視鏡治療は,小さなポリープの切除手技であるポリペクトミーから,局注を用いた内視鏡的粘膜切除術(endoscopic mucosal resection:EMR)に発展し,現在では,軟性内視鏡専用の電気メスを用いた,消化管悪性腫瘍に対する究極の低侵襲治療である内視鏡的粘膜下層剥離術(endoscopic submucosal dissection:ESD)へと発展した。ESDでは,要求される内視鏡技術(切開・剥離・止血)は,外科手術と同様に,数mm単位の高度な技術を要する。ESDを可能としたのは,ナイフや止血鉗子などのデバイスの開発と手術手技の確立(消化管壁の壁内解剖の理解)であった1)2)。食道・胃ESDは保険収載もされ,現在では早期食道癌・早期胃癌に対する確立した治療手技となった。管腔内の消化管壁内の剥離を特徴とするESDは現在もデバイスの開発は盛んで,日進月歩の領域であり,NOTESにも応用されている3)-8)。

はじめに(続き)

 一方で,ジョンズ・ホプキンス大学のKallooらが,胃カメラ(経口軟性内視鏡)を用いて,胃壁を切開し経胃的な腹腔内観察を2004年に発表して以来,軟性内視鏡を用いたnatural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES)は,体表面に術創のない夢の超低侵襲手術として注目され,全世界規模で研究・開発が開始された9)-15)。
 NOTESの基本技術として,軟性内視鏡での切開・剥離・止血などの基本技術は必須であるが,幸い日本での現在のESDレベルであれば,腹腔内でも十分にその技術を応用できると思われ,Japan NOTES主催のNOTES手技検討会での動物実験でもそれが証明された。しかし,NOTESは,消化器内視鏡医にとって,半閉鎖系・管腔内から,閉鎖系の腹腔内での処置・手術を行う,これまでの管腔内治療にはない手技の特殊性を認識するところから始まる。外科的解剖の理解や,すでに確立されている基本的な外科学の習得が必須である。新たな分野の開拓には,謙虚で柔軟な対応が必要であると思われる。また,そこからは,NOTESのみではなく,管腔内治療にも応用できるたくさんの発見があることも事実である。NOTESの開発は,医療経済的側面からも,すべてを新たに開発するよりも,既存の軟性内視鏡用のデバイスをできる限り使用し,かつ不足している部分を追加開発しながら,新たな手術手技と手術分野を切り開いていく方向性が最良と考えた。そこで当大学では,従来の内科・外科いずれにも属さない新たな分野としてNOTESを捉え,軟性内視鏡と腹腔鏡の術式コンセプトの違いを認識しながら,NOTESという新たな領域の術式開発に取り組んでいる。

内視鏡治療と外科手術のcross over

 消化器内視鏡医は,軟性内視鏡の診断的側面(拡大観察や特殊光観察などの光学の応用)の開発と,治療手技的側面(切開ナイフや止血鉗子などの医工学技術の応用)の開発を進め,診断学の確立により,より大きな病変に対する切除の方向で進んできた4)-8)。もちろん,その基本コンセプトは変わっておらず,いかに病変部位のみを切除し,しかも正確な病理診断を得,患者さんに根治切除による安心感を与えうるかが,変わらない内視鏡治療のコンセプトであることに異論はないであろう。その到達点が,管腔内(食道・胃内など)の病変に対する数mm単位の術前診断であり,数mm単位の消化管壁の剥離(いわゆる壁構造を2等分する切除)という究極の低侵襲手術であるESDである5)-7)。患者さんの正常組織の切開・切除をできるだけ少なくして,しかも再発の危険のない安全で効率的な切除を可能とした。
 一方,外科手術の歴史は,開腹手術から始まり,硬性内視鏡を用いた腹腔鏡手術が登場し,現在では,安全な標準的手術手技として全国で日常的に行われている。さらに近年では,腹腔鏡ポートが一箇所のみである,単孔(TANKO)も登場し,究極の低侵襲手術が実現した。
 消化器領域では,軟性内視鏡を駆使する内科医は,内視鏡医であり,口や肛門などの自然孔を通して患部にアプローチする電子内視鏡という手段をもった。そして次第に,外科手術の縮小化の方向と内視鏡治療の拡大が進み,消化管壁を通して(正確には筋層を境に)両者の治療がcross overしていった。医学の歴史からすれば当然の方向性であると思われる。このcross overする部分が腹腔鏡と軟性内視鏡の合同手術であるhybrid NOTESであるといえる。そして軟性内視鏡の究極の目的は,体表に術創のないpure NOTESである(図1)。

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