5．その他（薬剤，検査，腎臓，糖尿病等）　55．ビタミンK拮抗薬による抗凝固療法―ACCP

出　典
Ansell J, et al:
Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Chest 133(6 Suppl): 160S-198S, 2008

[要約] [2.1 維持量の開始について] 2.1.1. ビタミンK拮抗薬を初めて使用する患者には, 多くの場合, 最初の1日, 2日間は5-10mgを投与し, その後INRの変動具合によって決定する(グレード1B), 現時点では, ランダム化比較試験のエビデンスがない以上, 遺伝薬学的な条件に基づいてビタミンK拮抗薬の初回投与量を決定することは推奨しない(グレード2C). [2.2 高齢者など特殊な症例に対する投与開始用量] 2.2.1. 高齢者または消耗性疾患, 低栄養, うっ血性心不全, 肝疾患, 侵襲の大きな手術を最近受けたか, またはワルファリンの作用を増強させる相互作用のある薬剤(アミオダロン等)を内服している患者に対しては, ワルファリンの初回投与量は5mg以下にすべきで(グレードC), 維持量はINRの反応を見て決めるべきである. [2.3 モニタリングの頻度] 2.3.1. ビタミンK拮抗薬治療を開始する場合, INRは最初または2回目の投与の後に行う(グレード2C).