6．包括的管理・治療　SPARCL　4．SPARCL試験における出血性脳卒中／脳梗塞，一過性脳虚血発作におけるLDLコレステロール厳格治療の効果：SPARCL試験

要　約

背景

　日本人の脂質摂取量の増加に伴って，脂質異常症・糖尿病は増加傾向にある．その結果，ラクナ梗塞が減少，アテローム血栓性梗塞，心原性脳塞栓症が増加し，相対的に脂質異常症の重要性が増している．
　スタチンが脂質異常症患者の脳卒中の1次予防に有効であることは，ASCOT-LLA，CARDS，PROSPERなどの研究から示されている．わが国においてもJ-LIT，MEGA studyなどの研究があり，さらに2次予防に関して日本人を対象にしたJ-STARSが進行中で，その結果が待たれている．
　2006年，SPARCL研究で高用量のアトルバスタチンが，脳卒中や一過性脳虚血発作（TIA）の再発を16％減少させることが報告された（SPARCL investigators：N Engl J Med 355：549-559, 2006）．この報告はIntention-to-treat（ITT）解析に基づくデータであるが，偽薬群の脱落率が実薬群より高率であったため，薬効が過少評価された可能性が指摘されている．一方，出血性脳卒中の頻度は，実薬群55例（2.3％），プラセボ33例（1.4％）であり，スタチン治療で出血性脳卒中が増加する可能性が指摘された．
　これらの問題点をさらに追求するため，GoldsteinらはSPARCL研究で出血性脳卒中を発症した症例の患者背景を検討し，登録時イベントが出血性脳卒中であること，高血圧の存在などが危険因子であったと指摘している（Goldstein LB, et al：Neurology 70：2364-2370, 2008）．また，AmarencoらはLDLコレステロールの低下度によってSPARCL登録患者を3群に層別化し，50％以上低下した群では脳卒中再発抑制率が31％であったが，出血性脳卒中は増加しなかったとしている（Amarenco P, et al：Stroke 38：3198-3204, 2007）．

対象

　梗塞または出血を含む脳卒中，一過性脳虚血発作の既往患者（発症後1～6ヵ月以内）で，修正Rankinスコア≦3，LDLコレステロール値が 100≦，190mg/dL≧の4,731例を対象とした．登録は1998年9月～2001年3月までである．

方法

　患者をアトルバスタチン80mg/日内服群（n＝2,365）と偽薬群（n＝2,366）に二重盲検法で無作為に割り付けた．SPARCL研究の主要評価項目は非致死的・致死的脳卒中発症であり，観察期間中央値は4.9年である．Goldsteinらの論文では，出血性脳卒中とアトルバスタチン投与の有無，登録時患者背景，血圧，LDLコレステロール値の関連について検討している．Amarencoらの論文では，SPARCL研究登録患者を観察期間中のLDLコレステロール値の変動によって，不変または増加，50％未満の減少，50％以上の減少の3群に分類し，層別に解析している．