6．末梢血管・深部静脈血栓症・肺塞栓症　Q50 静脈血栓塞栓症の診断におけるDダイマーと可溶性フィブリンの意義の違いはどのようなことでしょうか

フィブリンポリマーがFXⅢにより安定化し，プラスミンなどにより分解されると，Dダイマーとなる．血栓の材料となるSFと異なり，Dダイマーそのものに血栓形成能はなく，Dダイマーの増加は血栓形成の結果と血栓溶解を反映する．フィブリノゲンが直接プラスミンにより分解されると，Dダイマーは形成されずに，FDP（X，Y，D，E）は増加する（図１） 2）．

フィブリン関連マーカーと時間経過

　図２にDVT発症後の血漿SF値とDダイマー値の変動を示す3）．

SFはDVT発症日と翌日にピークがあり，2日目には低下する．DダイマーはDVT発症後2日目にピークとなり，7日目ぐらいまで高値である．一般に，血栓症の発症により血中SFがまず増加し，続いてFDPとDダイマーが増加する．SFのピークは約1日で，Dダイマーは約1～2週間であり，FDPはその中間である．もちろん，経過中に血栓が新たにできると，血漿SFやDダイマーのピークは延長する．Dダイマーの増加している期間が長いことは，設定されたカットオフ値におけるnegative predictive value（NPV）が100％である期間も長いことを示し，外来患者のDVT/PEの除外診断に有用である．
　ヘパリンなどの抗凝固療法により過凝固状態が改善されると，FDPやDダイマーはしばらく増加したままであるが，SFはすみやかに低下する．このため，血栓が存在しても発症後数日経過するとSF陰性となってしまう．逆に，血栓形成後の過凝固状態が改善するとすみやかに血漿SF値が低下することを利用して，血漿SFはDVT/PEや播種性血管内凝固（DIC）の治療効果を反映するとの報告4）もある．
　Dダイマー測定のみではDVT発症直後の急性期DVTを見逃してしまう恐れがあり，SF測定のみではDVT発症数日後のDVTを見逃してしまう恐れがある．SFとDダイマーのそれぞれの欠点を補うために，SFとDダイマーを同時に測定した検討5）を紹介する．SFやDダイマーの単一の測定は，除外効率を優先するとDVTの見落としが多くなり，見落としを減らすと除外効率が悪くなる．そこで，SF＞6.9μg/mLあるいはDダイマー＞2.5μg/mLを画像診断の施行基準にすると，除外効率をそれ程悪くせずに，DVTの見落としを著しく減少させうる．
　組織型プラスミノゲンアクチベーター（t-PA）などによる線溶療法が行われると，SFは増加しないが，Dダイマーは著しく増加する．血栓量が同程度であれば，線溶療法によるDダイマー増加が著しいほうが治療効果は良いと考えられる．Dダイマーのモニターは，DVT/PEに対するより効率的な線溶療法を可能にすることが示唆される．