3．脳　Q23 t-PA静注療法のtime windowの延長（4.5hまで）について教えてください

Answer
血栓溶解療法（アルテプラーゼ静注療法）のtime windowの変遷
　t-PA静注療法（アルテプラーゼ0.6mg/kg）は，発症3時間以内の脳梗塞症例を対象としているが，現在最も期待できる治療法である．本邦でも2005年10月にt-PA静注療法が認可されて以来，年間7,000例に使用されている．脳梗塞のあらゆる臨床病型に適応となる．本邦の『脳卒中治療ガイドライン2009』1）でもグレードAで推奨されている．欧米においては1995年より使用されているが投与量は0.9mg/kgであり，本邦での投与量0.6mg/kgより多い．本邦での7,000例以上の市販後調査成績2）も昨年報告され，90日後のmRS 0-1（good recovery）が33％, mRS 6（死亡）が17％であった．3ヵ月後以内の症候性頭蓋内出血も4.4％であった．しかし，本邦でのt-PA使用頻度は，全脳梗塞発症患者の5％以下と少ない．適応となる患者が少ない理由の1つとしてtime windowが3h以内と短いことが挙げられる．2004年には，ATLANTIS，ECASS, NINDS rt-PA stroke trialの統合解析3）が行われ，t-PAの効果は発症後早ければ早いほどよく，特に90分以内がよいこと，さらに3時間を超す症例でも効果が期待できることが示された．
　その後ECASS Ⅲ4）では，発症後3～4.5時間の脳梗塞患者を対象にアルテプラーゼ（0.9mg/kg）群とプラセボ群で無作為化比較試験が行われ，良好な結果（mRS 0,1）が有意にプラセボ群を上回った（52.4％ vs 45.2％）．ただし症候性脳出血はアルテプラーゼ群2.4％，プラセボ群0.2％でアルテプラーゼ群が有意に多かった．また，ヨーロッパでのSITS-ISTRで登録されたデータ5）では，t-PA静注療法を発症3h以内（11,865例）と3～4.5h（664例）で比較すると治療成績の差はなく，症候性脳出血も有意差を認めなかった．また，EPITHET 6）では，発症3～6時間の患者でperfusion weighted MRI（PWI）とdiffusion weighted MRI（DWI）のミスマッチ（PWIで示される灌流低下領域がDWIで示される梗塞領域よりも20％以上大きい）がある場合を対象とし，アルテプラーゼ投与群とプラセボ群を比較した．その結果，アルテプラーゼ群では再潅流がより多くみられ，梗塞巣の増大がより少なく，機能回復も有意に良かった．
　これらのデータを基にAHA/ASAでも2009年，t-PA静注療法のtime windowを4.5h以内とした7）．ただし，3～4.5hでt-PA静注療法を行う場合の除外基準として（1）80歳を超す場合（2）INR＜の経口抗凝固薬を服用している場合（3）NIHSS score＞25（4）脳卒中の既往のある糖尿病患者，を示した．