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呼吸器と循環器のクロストーク―薬物の進歩―

急性肺血栓塞栓症

Acute pulmonary thromboembolism

田邉信宏

THE LUNG perspectives Vol.19 No.4, 49-53, 2011

Summary
 急性肺血栓塞栓症の治療の主眼は,抗凝固療法および線溶療法により,血栓溶解,肺血栓塞栓症の予防,再発防止を図ること,および急性右心不全やショックに対する呼吸循環動態の改善を図ることである。致死率からみた高リスク例(ショック例)では,未分画ヘパリンの投与に加え,血栓溶解療法を行う。低~中リスク例では,低分子量ヘパリン,間接型Xa阻害薬であるフォンダパリヌクスが第1選択となる。その後ワルファリンを併用し,切り替えていく。低分子量ヘパリンやフォンダパリヌクスは,APTT(活性化部分トロンボプラスチン時間)によるモニタリングを必要とせず,トロンビンや血小板に対する影響が少ない利点を有する。
 経口の直接型トロンビン阻害薬ダビガトランや直接型Xa阻害薬のエドキサバン,rivaroxabanなどは,モニタリングが不要で,他剤との相互作用や食事制限がない利点を有し,ワルファリンに替わって,本症を含めた血栓症の予防や治療,実臨床で用いられつつある。

Key words
静脈血栓塞栓症,抗凝固療法,線溶療法,低分子量ヘパリン,Xa阻害薬

Ⅰ 急性肺血栓塞栓症とは

 肺血栓塞栓症(pulmonary thromboembolism;PTE)とは,下肢および骨盤などの深部静脈血栓が肺動脈を閉塞し,急性および慢性の肺循環障害が生じる病態をさす。急性肺血栓塞栓症(acute pulmonary thromboembolism;APTE)は,発症後おおむね2週間以内のものとされる。米国での統計によれば,APTEの約11%は発症後1時間以内に死亡する。診断が確定した例は死亡率が2~8%,診断がつかず適切な治療が行われない場合の死亡率は約30%であり1),早期診断が重要である。本症は深部静脈血栓症(deep vein thrombosis;DVT)の二次的合併症であるという認識が肝要で,両疾患を合わせた静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism;VTE)として,診断,治療,予防に関するガイドラインが示されている2)3)。

Ⅱ 急性肺血栓塞栓症の治療方針

 APTEの治療の主眼は,抗凝固療法(anticoagulant therapy)および線溶療法(thrombolytic therapy)で,血栓溶解,PTEの予防,再発防止を図ること,および急性右心不全やショックに対する呼吸循環動態の改善を図ることである。死亡率は,心原性ショックを呈した症例では30%,心原性ショックを呈さなかった症例では6%とされる4)。リスク[ショックや低血圧,右心機能不全(エコーCTなど),心筋損傷(トロポニンTやトロポニンI)]によって,治療法を選択するガイドラインが示されている(表1)2)3)。

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