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急性冠症候群の最近の動向

治療 急性冠症候群における心臓リハビリテーション

Cardiac rehabilitation after acute coronary syndrome

荒川鉄雄後藤葉一

CARDIAC PRACTICE Vol.22 No.2, 59-65, 2011

はじめに
 経皮的冠動脈インターベンション(percutaneous coronary intervention:PCI)の普及は身体的デコンディショニングを軽くし,合併症を軽くすることに成功した。また,薬剤溶出性ステントの登場により弱点であった再狭窄の問題は改善されたが,現在においても死亡,心筋梗塞の心血管イベント抑制効果はみられていない。
 虚血性心疾患に対する心臓リハビリテーション(心臓リハビリ)の効果は確立している。運動療法により血管内皮機能は改善し,動脈硬化の進展は抑制され,側副血行路の発達は促進され,長期予後を改善させることが報告されている1)。米国公衆衛生局(U.S. Public Health Service)の1995ガイドライン2)によると,「心臓リハビリとは,医学的評価,運動処方,冠危険因子是正,教育,およびカウンセリングからなる長期にわたる包括的プログラムである。このプログラムは個々の患者の心疾患に基づく身体・精神的影響を最小限にとどめ,突然死や再梗塞のリスクを軽減し,症状をコントロールし,動脈硬化の進行過程を安定化または退縮させ,心理社会的および職業的状況を改善することを目的とする」と定義されている。つまり心臓リハビリによるプラーク安定化や予後改善は,定義に含まれるほど明白な事実である。しかし,わが国において,心臓リハビリの実施状況はPCIの実施に比較して著しく低率であるのが現状である。本稿では,急性冠症候群(acute coronary syndrome:ACS)の二次予防に関して,心臓リハビリの必要性,有効性,現状と課題について概説する。

KEY WORDS
プラーク安定化,血管内皮機能,外来通院型心臓リハビリテーション,リスク層別化

心臓リハビリの概念の変遷

 再灌流療法がなかった時代には急性心筋梗塞(acute myocardial infarction:AMI)患者の安静期間は著しく長く,長期臥床により身体デコンディショニングが著明であり,退院や社会復帰のためにはリハビリテーションが必要であった。つまり,この時代の心臓リハビリの目的はデコンディショニングを改善し,退院・社会復帰を目指すことであった。現在ではPCIの普及により残存虚血は減少,左室機能も保たれている症例が多くなり,心筋梗塞後の合併症も減少した。それによって早期離床が容易となり,在院日数の大幅な短縮が実現されている。身体的デコンディショニングが軽度であるため,退院・社会復帰のための心臓リハビリが必要な症例は一部の症例に限られるようになっている。
 AMI患者の短期予後は急性期PCIの普及により著しく改善したが,長期予後に関しての問題は依然として残されている。冠動脈疾患患者の再発率が高いことは周知の事実であり,再梗塞などの冠動脈イベントの発生,心不全発症,生活の質(QOL)低下,死亡などが生じる危険性が高い。ACS患者において,長期予後やQOLを改善するためには急性期PCIを行うことだけでは不十分であり,冠危険因子の是正など,予後リスクの管理が極めて重要である。
 欧米では1960年代には入院型(第Ⅰ相)心臓リハビリ,すなわち身体デコンディショニングを是正し,退院・社会復帰を早めるための心臓リハビリが普及した。しかし,1970年代には在院日数の短縮に伴い退院後の外来型(第Ⅱ相)心臓リハビリが普及し,さらに1980~1990年代にかけて包括的心臓リハビリが冠危険因子,QOL,長期予後を改善する効果を有することが明らかにされた。このように心臓リハビリの概念は大きく変化し,現在では「長期予後とQOLを改善させる心血管治療法」の1つと認識されるようになった3)-5)。

虚血性心疾患に対する心臓リハビリの有効性のエビデンス

1.冠危険因子改善

 運動療法は冠危険因子を改善する。これまでの報告では運動療法によりLDLコレステロールの上昇,HDLコレステロールの上昇,中性脂肪の低下,耐糖能およびインスリン抵抗性の改善,収縮期血圧・拡張期血圧いずれも低下させることが明らかにされている2)4)6)。

2.冠循環改善(冠動脈硬化病変進展抑制・退縮,側副血行路増加,血管内皮機能改善),プラーク安定化

 運動療法が動脈硬化の進行を予防し,場合によっては退縮をもたらすことも期待できる報告は多い。Niebauerら7)は冠動脈疾患例で,運動療法実施群で狭窄病変進行例が59%,退縮例が19%であったのに対し,非運動療法群では進行例74%で退縮例はなかったことを報告した。Belardinelliら8)は虚血性心筋症患者において,8週間の運動療法により運動耐容能,タリウム集積が改善するとともに,冠動脈造影上の冠側副血行路が増加することを報告している。Hambrechtら9)は狭心症患者への4週間の運動療法によって,アセチルコリンに対する冠血流増加がみられ,冠拡張予備能を改善させ,ニトログリセリンに対する拡張作用には差がみられなかったとし,この効果は血管内皮機能改善に起因していると報告した(図1)。

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