ICUにおける代謝モニタリング

Ⅰ　はじめに

　ICU患者は多大な侵襲を受けており，臓器障害を合併し，種々のサイトカインに対する急性期の反応を呈すると同時に単球，マクロファージ，リンパ球の免疫抑制状態にも陥っている。またインスリン抵抗性の耐糖能状態，筋肉内のたんぱく質の喪失と脂肪の増加，腸管の吸収障害も合併しやすい。さらに免疫抑制状態は，感染症の合併を起こしやすく，筋力低下，呼吸機能や心機能の低下，創傷治癒の遅延からほかの合併症を発症し，死亡率にも影響してくる。したがって，ICU患者においては早期からの栄養による治療が重要になってくる。ICUにおける栄養の代謝モニタリングの目的としては，①糖，たんぱく質，脂肪のように多量に必要とされる栄養素（多量養素）とビタミンや微量元素のような少量だけ必要な成分（微量養分）の供給コントロール，②適切な必要エネルギー量と投与量の評価，③血糖値のコントロールが挙げられる。また過剰の栄養投与は，高血糖を促進し合併症発症にも関連する1）。したがって，ICUのすべての患者において適切な必要栄養量を投与することは，合併症の発症に関与する蛋白熱量不足，過剰栄養，高血糖を避けるために不可欠である。

Ⅱ　必要エネルギー量

　まず，ICU患者においてどのように必要エネルギー量をモニタリングできるかについて述べる。エネルギー消費量（energy expenditure；EE,kcal/日）は，いろいろな予測式があるが，最も正確な計測は間接熱量計によるもので，近年のガイドラインでは，必要エネルギー量を間接熱量測定法で計測することを勧めている2）3）。呼気ガス分析と蓄尿により，全身酸素消費量（VO₂,㎖/分），二酸化炭素産生量（VCO₂,㎖/分）と尿中尿素窒素量（g/日）を計測し，Weirの式から求められる。
　　EE＝5.67×VO₂＋1.60×VCO₂－2.17×尿中尿素窒素量
VCO₂と尿中尿素窒素量が測定できない場合には，概算値になるが，VO₂から以下の式により予測することができる。
　　VCO₂＝6.8×空腹時VO₂，尿中尿素窒素量＝7.1×食後VO₂
　間接熱量計は一時点での計測値であり，患者の1日の総必要エネルギー量を反映しない可能性があるという理由で，日常的に使用されていない施設もあるが，合併症の多い重症患者，高度の肥満で，重症熱傷や重症頭部外傷，脳血管障害を合併している患者には有用である4）。
　基礎エネルギー消費量（basal energy expenditure；BEE,kcal/日）は，より簡単に身体計測値，体重（kg），身長（cm），年齢により計算できる。最も広く使用されているのが，Harris-Benedictの式である。
　　男性BEE＝66.47＋（13.75×体重）＋（5.00×身長）－（6.76×年齢）
　　女性BEE＝655.1＋（9.56×体重）＋（1.85×身長）－（4.68×年齢）
このHarris-Benedictの式は，健常人の安静時必要エネルギー量を予測しているので，個々の患者においては栄養状態，安静度や疾病などにより，表１の係数を用いて補正を行う。

　最も簡易で実用的なEEの計算は，体重のみで行うものである。ICU患者の場合は肥満でないかぎり，25～30kcal/kg/日を平均的な値として使用することができる5）。
　必要エネルギー量の決定後は，たんぱく質・エネルギー不足を避けるために，エネルギー量とたんぱく質の投与量をモニタリングする必要がある。