知的障害を伴う卵巣がん患者に対し，医療従事者と家族が協力し患者が安心できる在宅療養環境をつくることで難治性腹水に対する腹腔穿刺が可能となり，長期在宅療養が可能となった１例

Key Words
在宅緩和ケア，知的障害，チーム医療，腹腔穿刺，在宅看取り

はじめに

　知的障害は，一般的知識の理解，知識を応用した思考力，形・図形などの認知能力，巧緻動作能力，情報処理能力などの機能に欠陥があり，適応能力が低下している状態である1）。米国精神医学会の診断分類であるDSM-Ⅳ-TRでは，18歳以前にこれらの能力に遅れがあるとわかり，知能検査で知能指数（IQ）が70またはそれ以下で，適応障害が次のうち2つ以上の領域で存在（コミュニケーション，自己管理，家庭生活，社会的／対人的技能，地域社会資源の利用，自律性，発揮される学習能力，仕事，余暇，健康，安全）するものと定義されている2）。知的障害者は自分の気持ちを表現することが苦手で，自分の体調を表現できない場合が多くみられる。また，各種検査や医療行為の必要性が理解できず診療に抵抗する症例では，診断が遅れたり治療が断念されたりすることも多い。また，工夫した対応を行っている医療機関は少なく，知的障害者が身近にある一般病院や診療所を受診しにくいという問題が生じている。
　2007年6月，政府は「がん対策推進基本計画」を策定した。この基本計画には，「すべてのがん患者及びその家族の苦痛の軽減並びに療養生活の質の維持向上」という全体目標が掲げられている。しかし，実際の医療現場においてはさまざまな知的障害者に対する理解が十分であるとはいえず，十分な医療が提供されているとはいいがたい状況である。
　Hendrenら3）や長井ら4）は，医療者が精神症状や発達障害をもつ患者に対して関わり方を工夫することで患者，家族と医療者間の相互理解を図ることができ，多職種が連携することで精神面に配慮したより良いチーム医療の実践が可能であることを報告している。
　今回，医療行為に対して拒否的であった知的障害を伴う卵巣がん患者に対して，医療従事者と家族が協力し患者が安心できる環境を整えることで在宅で腹腔穿刺を行うことができた症例を経験したので，報告する。腹腔穿刺を行う際には，リドカインテープ（ペンレス®テープ18mg）を用いるといった工夫も行った。腹水穿刺をくり返し行うことで難治性腹水による腹部膨満が緩和でき，長期在宅療養が可能となった。
　なお，症例については個人が特定されないように倫理的に配慮している。

症　例

患者：46歳，女性
家族構成：父，母，患者の3人暮らし。近隣に嫁いだ妹が住んでいる
生活歴：知的障害があり，作業所に通っていた。知能の程度としては5歳程度
病歴：X年3月に腹部膨満を訴え近医を受診したところA病院を紹介されたが，治療困難といわれた。B病院の医療相談室へ相談したところ，同院の総合診療科受診を勧められ受診。血圧測定や採血といった医療行為も困難であったため，腹部超音波検査のみを実施。卵巣がんが疑われ，同院婦人科へ紹介。腹部超音波検査上，卵巣がんⅢc期と診断された。知的障害があるため，これ以上の侵襲的な検査や入院による加療は困難と判断された。予後も不良と予測されたため，家族と相談のうえ今後は在宅で緩和ケアを受ける方針となった。家族は在宅での看取りを希望しており，5月1日より当院在宅診療を開始した。
前医の処方：フェンタニル貼付剤12.5μg/時，フロセミド20mg（朝食後），ファモチジン20mg（朝食後），ピコスルファートナトリウム液（便秘時）
初診時の所見：血圧142/82mmHg，体温37.4℃，脈拍114拍/分，SpO2 96％，体重64.6kg，腹囲（臍部）100cm，下肢浮腫があり弾性包帯を使用
在宅診療の経過（図１）：医師が週1回，看護師が週3回訪問する体制をとった。