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結核と非結核性抗酸菌症

結核の標準治療と副作用対策

Standard treatment of tuberculosis-regimens and adverse effects.

重藤えり子

Pharma Medica Vol.30 No.6, 19-22, 2012

はじめに
 現在,結核は世界で認められている標準治療を行えばほぼ確実に治癒させることができる疾患になった。しかし,治療を実施するうえではさまざまな障害がある。1つは服薬期間が最短でも6ヵ月と長く,治療の中断が起こりやすいことである。これに対しては保健所を中心とした直接服薬確認療法(Directly Observed Treatment, Shortcourse;DOTS)が成果をあげている。治療を阻害する第2の要因は副作用である。検査値の上昇も含めれば2~3割の患者に何らかの異常がみられる。第3には薬剤耐性菌である。薬剤耐性菌に感染し発病することもあるが,前述の2つのいずれかのため,十分な治療が行われなかった結果としてもたらされることが大半である。標準治療の軸となるイソニアジド(INH)とリファンピシン(RFP)両薬に耐性の多剤耐性結核になると,治療は18ヵ月以上を要し成功率も低い。初回の治療を確実に行い感染性を消失させ治癒させること,治療によって薬剤耐性菌を作らないことは,社会に対する責任でもある。本稿では,標準治療の適切な治療および頻度が高い副作用への対応を中心に述べる。

KEY WORDS
●ピラジナミド ●薬剤性肝障害 ●結核医療の基準 ●リファンピシン

Ⅰ.標準治療とは(図)

 現在,世界でスタンダード1)とされているのは,INH,RFP,ピラジナミド(PZA)にエタンブトール(EB)またはストレプトマイシン(SM)を初期2ヵ月間加えた6ヵ月間の治療である。日本においては,PZAの使用に注意が必要な高齢者や合併症をもつ患者が多いため,PZAを含まない治療も示している2)が,この場合には治療期間は最短でも9ヵ月が必要になる。
 多剤併用は薬剤耐性を増加させないために必須である。結核菌にはおおむね10-6~10-8の割合で耐性菌が含まれている。一方,空洞内の菌量は108個程度であり,単剤使用では薬剤耐性菌が生き残り,薬剤耐性結核となる可能性が高い。2剤使用の場合にはともに耐性の菌の割合は10-12以下であるのでかなり安全になるが,はじめから薬剤耐性菌であった場合には2剤処方でも事実上の単剤使用になり,多剤耐性菌を誘導するリスクが高い。結核菌の薬剤耐性に関する結核療法研究協議会の2007年の調査によれば,結核の治療歴がない場合,INHとRFPのいずれか1剤以上に耐性である可能性は3.4%であり,INHとRFPの2剤使用では約30人に1人の患者において無効であるか,または多剤耐性菌を作ることになる。そのためINHとRFPに対して感受性であることが確認されるまでは,EBまたはSMを加えた3剤以上の併用が必要である。また初期にPZAを加えることで,薬剤耐性発現の危険性がさらに低下するとともに,治療期間を最短に抑えることができる。
 また,結核菌は喀痰中に検出されなくなっても体内では静止菌もしくは休止菌の形で生き残っており,それらを殺菌するには長期を要する。初期4剤使用で6ヵ月という治療期間は,これまでの大規模な研究から導き出されたものである。臨床症状が消失しても,標準治療として定められた期間は継続して服薬する必要がある。
 結核の治療歴がある場合には,以前の菌検査結果,使用薬,経過などの情報を可能な限り収集すること,また初回治療であっても感染源が明らかな場合は,感染源の薬剤感受性を確認することが重要である。INHとRFPのいずれか1つ以上に耐性である可能性が高いとき,あるいは重篤な肝障害などの合併症や副作用のために使用できないときには,標準治療は適応とならない。結核治療の専門家の意見を聞くことが必要である。

Ⅱ.薬剤の選択と処方のポイント

 PZAを含む治療法(A)が第1選択である。PZAを含む標準治療であれば,必要な服薬期間は最短に抑えることができ,副作用の頻度もPZAを使用しない場合と大差はない。PZAを使用しない場合は必要な治療期間は6ヵ月から最短でも9ヵ月と長くなり,治療中断の可能性も高くなること,服薬と通院などに関しての患者の負担も大きくなることから,できるだけPZAを含む治療を選択することが望まれる。しかし,肝不全,非代償性肝硬変,ASTまたはALTが基準値上限の3倍以上(おおむね100 IU/L以上)である慢性活動性C型肝炎などではPZAの使用は避けるべきであり,INHやRFPの使用についても慎重に検討すべきである。80歳以上の高齢者では,薬剤性肝障害が出現した場合には重篤化し死亡につながりやすいので,合併症や全身状態によっては使用を避けるのが安全である。
 EB(またはSM)は,当初から薬剤感受性であることがわかっていれば使用する必要はないが,治療開始時にはほとんどの場合薬剤耐性は不明であるので,いずれかを使用する。経口投与であるEBを選択することが多いが,視力障害がある場合にはEBを避ける。
 処方に際しては,用法・用量の設定も重要である。学会のガイドラインに示した体重1kgあたりの投与量を目安として処方するが,高齢者では明らかな臓器障害が認められなくても少なめにするなど,個別に調整する。服用回数は,血中濃度の上昇および服薬確認とアドヒアランスの観点から,原則として1日1回 ,患者の生活や服薬確認に都合がよい時間帯に設定する。また,世界では患者による薬剤の選択や飲み間違いを防ぐため合剤の使用が勧められているが,日本では使用できないので,せめて1包化することを勧める。DOTSも必須である。

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