脳梗塞急性期のrt-PA療法の現状と課題

KEY WORDS
●アルテプラーゼ　●再開通　●治療可能時間　●臨床試験

はじめに（続き）

　海外でのアルテプラーゼ用量は，米国NINDS（National Institute of Neurological Disorders and Stroke）の多施設共同試験で用いられた0.9mg/kgが定着している2）。これに対し，わが国の第Ⅲ相治験J-ACT（Japan Alteplase Clinical Trial）は，0.6mg/kgの用量が用いられ，かつすべて実薬を用いるオープン試験として実施された3）。この用量設定は，急性冠動脈閉塞例や発症６時間以内の急性期脳血管閉塞例を対象として実施された過去のrt-PA製剤の国内治験時のデータを根拠としている1）3）。この用量の差は，血液凝固線溶システムの人種差や，日本人（東アジア人）に頭蓋内出血が多いことなどを反映しているのかもしれない。こうしたことから，国内承認時条件として，日本脳卒中学会と本薬販売会社による本薬の適正使用の推進（適正治療指針策定，講習会実施など），承認後２年間の使用成績調査（全例調査）と製造販売後臨床試験の実施とが，厚生労働省から求められた。これらの調査，試験の成績は，2010年に相次いで発表されたところである。
　本稿の前半では国内承認後の研究成績，国内治療の現状などを，また後半では承認後６年を経て明らかになってきた問題点を解説する。

Ⅰ．国内治療成績：J-MARSとJ-ACTⅡ

　承認後2年間の全例使用成績調査として，J-MARS（Japan post-Marketing Alteplase Registration Study）が実施された4）。この2年間に国内1,100施設で8,313例の患者にrt-PA静注療法が施行されたと推定されている。このうち942施設からの7,492例（女性2,836例，中央値72歳，治療前NIH Stroke Scale[NIHSS]の中央値15）がJ-MARSの安全性解析に，さらに発症前および3ヵ月後の両方のmodified Rankin Scale（mRS）が明らかであった4,944例が有効性解析に組み入れられた。図１に，安全性評価としての「治療後36時間以内の症候性頭蓋内出血発現率」を，また有効性評価としての「3ヵ月後のmRS」を，NINDS試験2），欧州における大規模市販後調査SITS-MOST（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-MOnitoring Study：6,483例，女性2,581例，中央値68歳，NIHSS中央値12）5），J-ACT 3），筆者らの施設を含む国内10施設共同観察研究SAMURAI（Stroke Acute Management with Urgent Risk-factor Assessment and Improvement）rt-PA登録研究（600例，女性223例，72±12歳，治療前NIHSS中央値13）の治療成績と比べて示す6）。