[Summary] 急性心不全治療において高頻度に使用されるループ利尿薬やサイアザイド系利尿薬, そしてわが国特有の治療薬であるカルペリチドはすべてNa利尿作用が主体である. これらの薬剤はときに心不全患者の予後増悪因子となる低Na血症をきたす可能性があり, もともと低Na血症を有する患者には注意深い使用が求められる. 既存の利尿薬で治療困難な体液貯留所見を有する心不全患者に対して, バソプレシンV2受容体拮抗薬であり電解質の排泄によらない純粋な水利尿薬であるトルバプタンが2010年よりわが国で認可となり, 多くの臨床現場で使用されている. これまでカルペリチドに関して心保護作用や腎保護作用が報告されていることから, われわれは以前, 体液貯留を有する急性うっ血性心不全患者を対象に, トルバプタンの有用性と安全性をカルペリチドと比較する多施設共同無作為化比較試験を施行した. 本稿では, その結果を中心に, 両薬剤の特徴を比較しながら概説する.