半月板損傷の診断
堀部 半月板損傷の診断は，おもにMRI検査で行われていると思いますが，留意点として，①半月実質内の輝度や形態に着目すること，②合併損傷，とくに前十字靱帯（anterior cruciate ligament；ACL）損傷や軟骨損傷の有無を確認すること，③半月板損傷に対する術式をある程度予測することなどが挙げられると思います．
出席者（発言順）
堀部秀二 Horibe Shuji…司会
大阪府立大学大学院総合リハビリテーション学研究科教授
大森 豪 Omori Go
新潟大学研究推進機構超域学術院教授
畑山和久 Hatayama Kazuhisa
善衆会病院整形外科
中田 研 Nakata Ken
大阪大学大学院医学系研究科器官制御外科学（整形外科）講師
半月板損傷の診断（続き）
堀部 先生方はほかにどのような点に留意されていますか．
大森 やはり，損傷形態と部位，軟骨損傷を含めた合併損傷の程度に留意します．そして，診断の手順も大切だと思っています．MRI画像は半月板損傷の診断に欠かせませんが，患者さんの訴えている症状や臨床所見との整合性が得られることが非常に大切ですので，原則的には，画像検査は補助診断だと考えています．若い先生は最初にMRIを撮ることが多いようですが，MRI画像所見に引っ張られ，そのあとで行う本当に大切な病歴や診察所見が少し偏ることもあるため，病歴，診察，そしてMRIという手順が良いと思います．
畑山 私も，臨床症状としての可動域制限やメカニカル症状がMRI画像から説明できるかどうかという点が，半月板損傷の治療に対する重要な鍵になると思います．また，半月板を損傷して長く経過していると軟骨下骨部への変化がみられますので，損傷が急性か慢性かといったことも考えながら診察しています．
中田 私は症状と画像の両方が大切だと思います．症状は，階段昇降や膝屈伸動作時の痛みとメカニカル症状と言われるロッキングやキャッチングと痛みです．痛みは，滑膜ひだ障害や変形性関節症（osteoarthritis；OA），色素性絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis；PVS），膝蓋下脂肪体炎など半月板損傷以外にもいろいろな原因で起こるため，確定しづらいですが，メカニカル症状は比較的半月板損傷や軟骨損傷などを確定できます．私は，診断にかかる比重を，病歴と症状に対して40，徒手検査が20，画像は40くらいと考えています．
堀部 中田先生は，MRIを用いて半月の動態を観察し，半月板損傷の診断に活用されていますね．
中田 3D評価と屈曲位撮影による動態評価を組み合わせて診断しています（図１）．
3Dにすることにより，視覚的に損傷をとらえやすくなります．屈曲位撮影は，損傷半月などはオープンMRIでは画像が低いため，1.5T高磁場MRIを用い，膝屈曲0度～60度までを異なる膝屈曲角度で撮影します．ガントリーが60cmほどあれば，60度まではどこの病院でも問題なく撮影できます．各画像を脛骨で重ねることで，屈曲するにつれて正常な半月板では7～9mm後ろに動くことや，変形することもわかり，動態を評価できます．とくに屈曲位で半月板を見ると，伸展位で見ただけではわからない病態，たとえば半月板損傷で多い，中節-後節の損傷を見ることが可能となります．
同じような水平断裂の症例でも，膝屈曲に伴って断裂部が4mmほど開き，痛みを訴える人もいれば，正常な半月のように動き，断裂部があまり開かない人もいます．個々の症例により動態が異なることがわかりました（図２）．こういう症例があるため，半月板損傷のMRI診断は，3D評価や動態評価に加えて荷重評価を行っていますが，荷重評価は少し定量性が難しいです．
手術の適応
堀部 治療の目的は，損傷半月に起因する症状（疼痛，水腫，可動域制限，膝周囲筋の筋力低下など）を緩和することと，半月板機能の改善であると考えています．外科的治療の適応については，医師の考え方や患者さんのニーズによって異なりますが，私自身はACL損傷合併の有無と，半月縫合が可能かどうか，さらに活動レベルを考慮して決定します．
ここでは手術の適応について，具体的には，①ACL損傷合併例，②小児に多い外側円板状半月損傷，③縫合術が難しいスポーツ選手の外側半月損傷，④中高年の内側半月板損傷に対しての先生方のお考えをお聞きしたいと思います．まずは，ACL損傷合併例に対する手術適応はいかがでしょうか．
大森 ACL損傷合併例は，可能な限り修復したいと思っています．
畑山 ACL再建と同時の縫合術は単独縫合例よりも半月板治癒率が高いという報告もあるので，再建するのであればできるだけ縫合したいと思っています．
中田 ACL再建術をするならばできる限り縫合します．修復というよりは，元にあった半月板の遺残したものにはコラーゲンも細胞もあるので，それを引っ掛からないように縫合して，自分の組織の再生を促すようなつもりでそこにとどめておきます．
堀部 小児に多い外側円板状半月損傷に対する手術適応はいかがでしょうか．
大森 ADL障害が非常に大きい場合と，屈曲拘縮などの可動域制限が出てきた場合には，手術の適応としています．大切なことは，手術の有無に関係なく，離断性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans；OCD）の存在に注意を払うことだと思います．
畑山 円板状半月板損傷は，通常の半月板より大きいため断裂しやすいという特徴があり，メカニカル症状が出やすいようです．手術の目的は，このメカニカル症状を取ることだと思っていますので，伸展制限や膝くずれなどがあった場合は切除する例が多いです．一方で，外周辺部の断裂では，形成切除に縫合術を追加することで半月板機能を可及的に温存できると考えており，この場合も手術の適応と考えています．
中田 若い症例に限られますが，体部損傷がない場合の外側円板状半月損傷に対する手術の考え方は2つあります．骨成熟が未熟な時期の人は，形成によりリモデリングされて，良い適合が得られる可能性があるので，形成して縫合します．もうひとつは，半月板を円板状半月そのままに縫合する温存縫合術です．円板状半月でも，中高年まで何の症状もない人もいます．骨成熟年齢以降で形成縫合した場合，形成したからといって大腿骨と脛骨がうまく適合しないと考えられますので，温存縫合術を行っています．
堀部 縫合術が難しいスポーツ選手の外側半月板損傷に対してはいかがでしょうか．
大森 これは本当に難しいと思いますが，損傷内容の程度によると思います．たとえば水平断裂や比較的大きなフラップ，横断裂，それから多重断裂あるいはサッカーでよく起こる前節部の縦断裂のようなものに関しては，結果はともかくとして，できれば縫合に挑戦します．ただ，半月板がもともと欠損している場合や非常に大きなフラップの場合，あるいは著明な変性例の場合には縫合を諦めなければいけないため，最小限のトリミングのような部分切除を行います．
中田 単独損傷の場合は，フィブリンクロットを使ってinside-out法で強固に縫合します．縫合の強度がとても大事だと思っています．その初期強度については，バイオメカニカルなスタディを行っていますが，今のinside-out法の縫合糸は強度が弱いため改良の余地があり，成績はまだ上げられると思っています．
堀部 中高年の内側半月板損傷に対する手術適応はいかがでしょうか．
大森 中高年の場合，適応が非常に限られ，高齢者や膝OA例では，ロッキングもしくはそれに準じる症状を呈する場合のみと思っています．それ以外では，OAがあまり高度でない中高年でスポーツ愛好者かつロッキングを呈する場合，もしくは保存的治療抵抗例で本人が強く手術的な治療を希望する場合には手術に踏み切ります．
堀部 大森先生は，中高年の患者さんを診られる機会が多いと思うのですが，受診される患者さんの何割くらいが手術の対象となりますか．
大森 膝OAがある高齢者は，100人中2～3人，中高年でOAが比較的軽度のスポーツ愛好者でも1割程度です．
畑山 私はメカニカル症状がありご本人が望めば，切除すると考えています．ただ，MRIで見て水平断裂があり，痛みがなかなか取れなくて手術ということは避けるようにしています．
中田 私はあまり積極的な外科治療はしていません．後角横断裂のようなものは，メカニカル症状が現れ，痛みが強いため，積極的な免荷やフォローアップをします．アクティビティのモディフィケーションを患者さんに説明し，いわゆる特発性骨壊死となるようなMRI上の骨髄内信号変化が起こらないか気をつけています．
堀部 先生方は，半月板を温存することに非常にエネルギーを使っていらっしゃいますが，たとえばACL損傷に合併している半月板損傷の場合は，修復後も再断裂の問題があり，再度の手術が患者さんの苦痛となることもあります．また，先生方は手術のスペシャリストですから，今日の話はすべての状況に当てはまるということではなく，切除もあるということを，読者の先生方には理解しておいていただきたいと思います．
保存的治療の考え方
が，保存的治療はどのような位置づけでしょうか．
大森 中高年に限っての話ですが，変性半月板の断裂を起こした患者さんは，症状の軽快と増悪を必ず繰り返します．ですから，増悪している一面だけを診て，たとえば切除などの手術の判断をすることは危険だと考えています．そういう意味で，若い人以上に長期間臨床症状を診ます．その結果，保存的治療を選ぶ患者さんが増えてきます．そういう位置づけで診るということが中高年者の保存的治療には大切です．縫合できれば一番よいのですが，できない場合は保存，どうしても追い込まれたときには切除というのが私のなかでの位置づけです．
堀部 先ほど，中高年の内側半月板損傷で，OAが比較的軽度のスポーツ愛好者の場合でも1割程度しか手術をしないと言われましたが，半月板損傷のまま何年も経過したらOAが進行すると考えたほうがいいのでしょうか．
大森 残念ながら，半月板損傷膝の自然経過を追ったことがないのでよくわかりません．けれども，ACL損傷に合併した半月板損傷の患者さんの比較をしたところ，ACLは再建しないが内側半月板損傷に対して部分切除した症例は，受傷後26年の経過で内側のOA変化が進んでいましたが，半月板を切除していない症例では，25年経っても少し骨棘が出ているぐらいでした（図３）．
このことより，半月板損傷や切除の有無で大きな違いが出てくることがわかります．別の症例ですが，20歳のときに内側半月板を切除した，太ってはいない男性患者さんの術後39年，55年の経過をみると，内側のOA変化が進行していることがわかりました．この方は，一次性の膝OAの危険因子の影響は少ない例であり，半月板切除が膝OAの発症と進行に大きな影響力をもっていることが推察されます．
これらの症例から類推すれば，損傷した半月板でも中間に介在していれば，膝OA変化を遅らせる働きをする可能性も考えられ，半月板損傷は，できる限り温存を図るべきだろうと考えています．
堀部 小児の外側円板状半月の場合は，保存的治療を行いますか．
畑山 程度にもよりますが，3ヵ月を目安として様子をみます．しかし，伸展制限や膝くずれなどの症状が出てくると保存的治療は辛いと思います．
堀部 縫合術の難しいスポーツ選手の外側半月板損傷があった場合は，すぐに縫合術を行いますか．
中田 治療に入るということは，その選手はプレーができなくなるということなので，現状でもプレーできるときは，縫合術をなかなか受け入れてもらえません．しかし，時間が経つほど悪くなることは本人に話します．シーズンオフを待つこともあれば，シーズン途中でも治療に入ることもあります．スポーツ選手の希望を考慮せざるを得ないのが現状です．
保存的治療についての具体的な方法
堀部 保存的治療についての具体的な方法はいかがでしょうか．
大森 中高年に限って言えば，一次性のOAの危険因子を減らすことが考えられます．たとえば，体重を減らす，内反膝のある場合には足底板を使う，あるいは大腿四頭筋強化など，一見OAの直接の保存的治療のような内容が，中高年の変性半月板の治療にも間接的に効くと思います．
堀部 中高年に対するステロイドやヒアルロン酸の関節内注射はいかがですか．
大森 ステロイドのメリットとデメリットを考えると，デメリットが大きいため，私は中高年の患者さんを含めて一切使っていません．ヒアルロン酸は，経験的に効果があると感じていますので行いますが，エビデンスはなく，また医療保険上の点で頻用はできません．
堀部 たとえば，スポーツ選手が1回の外傷で半月板を損傷し，本人は2～3ヵ月後にどうしても試合に出ないといけない場合はどうされますか．
中田 今からたくさん練習したらうまくなるのではなく，膝が悪くなる可能性があることを説明し，屈伸を避けるなど，アクティビティをどうやって膝の状態に合わせるかということを指導します．また，非常に中心的な選手で，大事な試合がある場合は最後の調整のみで試合を乗り切ってもらうなど，アクティビティ・モディフィケーションを行います．
大森 まずMRIで，損傷部位や形態，合併損傷の有無を評価します．急性期には安静を保たせたうえで選手本人に病状を説明し，活動性のコントロールを行ったうえで復帰を目指します．また，変性断裂などがベースにある場合には，急性期の症状が取れれば，「大会があるならやりなさい」というように，治療内容は状況により多少変化します．
半月板切除後のMRI骨髄信号強度変化
堀部 半月板切除後のMRI骨髄信号強度変化についてご紹介ください．
畑山 1991年にBrahmeらが，半月板切除後に膝痛が再発した症例に対してMRIを撮影し，特発性骨壊死に似た骨髄信号強度変化を生じた7例を初めて報告し，彼らはこれをPostmeniscectomy osteonecrosisとしました．当時，当院でもこのような変化を認めた症例を経験したので，半月板切除後に，MRIで軟骨下骨および骨髄に信号強度変化が出現する頻度について調査しました．骨壊死様変化だけでなく，術前MRIでみられなかった新たな低信号領域の出現についても陽性所見としました．その結果，信号変化の出現頻度は93例中32例（34％）で，切除量で分類すると，部分切除例では57例中14例（25％），全切除例では36例中18例（50％）で変化がみられました．
堀部 半月板切除量が多い場合に信号変化が出現しやすいのですね．
畑山 そうですね．一方，30歳以下のスポーツ選手に限って同様の調査を行った結果，信号変化出現頻度は44％と高く，プロや全日本レベルの選手では10名中7名（70％）の出現率であったことから，半月板の切除量が仮に少なくても，患者さんの術後の活動性が高いと信号変化が出やすいこともわかりました．
堀部 MRI変化と臨床症状との関連はいかがでしょうか．
畑山 MRI変化が出現した症例においても，膝痛や水腫などの臨床症状がない場合もあるため，必ずしも症状と関連しないことがわかりました．臨床的意味を調査するために，5年以上経過した症例の追跡調査を行ったところ，対象症例は少ないですが，術後3ヵ月でMRI変化が出現した症例のほうが，X線における関節症性変化が有意に強く進行していることがわかりました．症例は10歳代半ばの男性ですが，外側円板状半月板損傷のため，半月板切除後3ヵ月で脛骨外顆に図４のような信号変化がみられ，術後5年で脛骨外顆の軟骨下骨硬化と骨棘形成がみられました（図４）．
堀部 軟骨下骨および骨髄にみられるMRI変化領域の病理学的な意味についてはいかがでしょうか．
畑山 大阪大学の中村憲正先生が，Postmeniscectomy osteonecrosisと診断された病変部分の病理学的な検討を行っており，病変部に骨梁の増加や肉芽組織がみられたことから，軟骨下骨骨折に起因する変化であろうと考察しています．また，OA膝に対する調査で，T1およびT2像でみられる骨髄内低信号領域について，Voglerらは陳旧性の梗塞像や線維化，Bergmanらは軟骨下骨骨梁の肥厚，骨髄の線維化，軟骨形成を認めたとしており，信号変化領域にはなんらかの病的変化がみられることが明らかとなっています．
堀部 関節軟骨に対する軟骨下骨の役割はいかがですか．
畑山 Radinらは，軟骨下骨は関節軟骨のshock absorberとして重要であるとし，また，Imhofらは軟骨下骨から軟骨への血管叢が軟骨代謝に重要な役割を果たしているとしています．
これらのことを考えると，半月板切除による荷重分散機能の低下が軟骨下骨への過負荷をもたらし，その結果，ひどい場合は軟骨下骨骨折を起こし，軟骨下骨の陥没や急激な疼痛増悪をきたす臨床症例がみられると考えられます．また，仮に症状を起こすほどの変化がなくても，軟骨下骨の線維化や新生骨形成が起こり，軟骨下骨の剛性が変化することでshock absorberの機能が減弱したり，もしくは血行動態が変化することで軟骨代謝の変化が起こり，ひいては軟骨損傷や関節症性変化が進行したりするのではないかと考えられます．こうした変化が，術後平均3ヵ月という比較的早期からMRIでとらえることができるのだと思います．
新しい縫合術式
堀部 体部に変性の少ない，血行のある周辺部縦断裂で，不安定なものが縫合術の良い適応とされていますが，縫合術の適応となるのは30％前後です．さらに損傷半月板を温存するために，中田先生が積極的に実施されている水平断裂と横断裂に対する縫合術についてご紹介ください．
中田 半月板縫合法の工夫としては，レッグホルダーを用いる，inside-out法でstacked-sutureでかなり強度を上げる，フィブリンクロットを用いて生物学的治癒を促進するという３点が挙げられます．自己静脈血由来のフィブリンクロットは，組織の接着性を上げ，細胞の足場になることがわかっており，成長因子の存在も認められています．
水平断裂に対しての縫合術は，フィブリンクロットを無血管野損傷部に挿入し，上と下からも縫って蓋をするという形で行います．外科的な手技が難しいかもしれませんが，助手，看護師を含めよいチームワークが組めればスムーズにできます（図５）．
水平断裂の信号は術後かなり薄くなり，痛みもなくなります．生物学的に治っているかどうかはわかりませんが，動態で見ると，術前には水平断裂部が開いていたものが9ヵ月後には開かないで，正常半月のように動くようになっていたため，合理的な治療と考えています．
大森 横断裂に対する縫合法の工夫はいかがですか．
中田 横断裂は，円周方向の縦に走行する線維が断裂しているために，横に縫っても強く縫うとカットアウトしてしまうため，このフープが再建できません．grip-sutureとして縦の縫合を行ったのちに，その糸を越えるように横に縫います．そうすると，このグリップがあるために横に縫ったtie-grip suture，要するにくっつけるための縫合がスリップしないで強く縫合することができます（図６）．
無血行野は何もしなければいつまでも無血行野ですが，縫合術後の関節鏡視では縫合部に血行の富む組織が観察されます．つまり，半月板縫合術は損傷部を生体力学的に安定させるだけでなく，外科的侵襲により一時的に血行がある組織が浸潤することにより，生物学的にも修復を促進していると考えられます．修復部の血行が豊富な組織は，術後1年くらい経つと消えて無血行な半月板様の組織になりますが，正常の半月と少し色が違い，少し白っぽい線維性組織になります．
堀部 今回の座談会が，若い先生方には損傷半月に対する診断と治療の現況と問題点を理解していただき，また，開業医の先生方には，日常の治療に際しての一助になればと思います．本日は，大変有益なお話をありがとうございました．
