花粉症治療でCOVID-19感染拡大を抑制
～「三つのゼロ」を目指した治療戦略～

COVID-19時代の花粉症の治療戦略

大久保公裕先生

花粉症治療には薬物療法・免疫療法・手術療法がありますが、花粉症患者がCOVID-19に感染した場合、どのように対応されていますか。

花粉症に対する薬物療法としては、くしゃみや鼻水が主体であれば抗ヒスタミン薬、鼻づまりに対しては抗ロイコトリエン薬や鼻噴霧用ステロイド薬などを主に使用します。COVID-19に感染した場合も、可能な限りこれらの薬物療法は継続します。
また、COVID-19に感染した場合、免疫療法は休止します。症状が改善し、ウイルスが陰性になったことが確認できたら再開するようにしています。そして、コロナワクチンを接種した日には免疫療法は行っていません。免疫療法は、コロナワクチン接種で一度休止しても最初からやり直す必要はなく、同じ投与量から治療を再開して問題ありません。免疫療法は非常に有効な治療法です。免疫療法により、一定期間ある程度症状を抑えることができるので、くしゃみや鼻水のベースラインが下がり、投薬を減らすことができます。With コロナ時代がどの程度の期間続くのかは分かりませんが、COVID-19が収束した後も免疫療法は有効だと思います。
花粉症に対する手術療法としては、鼻粘膜をレーザーで焼く治療法があります。やけど状態になるので、粘膜にダメージを与えることになります。その場合、正常粘膜よりもCOVID-19に感染しやすくなるのかどうかについてはまだ分かっていません。ですから、感染状況が悪化しているときは手術療法を控えた方が良いのではないかという意見もあります。したがって、手術療法については感染動向も踏まえて検討していく必要があるかと思います。

感染予防を念頭に入れた花粉症ケア

患者さんとのコミュニケーションはどのように変化していますか。

花粉症の患者さんに限らず全ての患者さんに対し、ワクチンを接種したかどうかを必ず聞いています。ワクチン接種の有無に関する情報は、COVID-19に限らず全ての医療従事者にとって非常に重要な情報なので、必ず確認するようにしています。
またパンデミックの状況下では、私たち医師はN95マスクの上に普通のマスクをしているので、患者さんにはこちらの声が聞こえづらくなり、唇を読むこともできません。ご高齢の方には少し大きめの声で話すように心掛けないと伝わらないので、ゆっくりと大きな声でしっかりと話すようにしています。
オンライン診療の際は、普段の診察以上に、必要十分なことが問診できるようしっかりと症状を聞き取るようにしています。オンラインだと画面で見ても分かりにくいこともあるので、いつから悪化したのか、花粉症であればくしゃみや鼻水の回数、鼻づまりや目のかゆみの有無、全身のだるさはないかどうかなどの聞き取りを行います。また、花粉症に風邪が重なっているケースもあります。対面診療であれば鼻腔内をみて黄色い鼻水が増えていれば風邪だと診断できますが、オンライン診療では色が分かりにくく、診断が難しい場合もあります。それから、特に重要なのは咽頭痛や発熱、全身のだるさなどを必ず問診で確認し、呼吸器症状を聞くことです。

Withコロナ時代の花粉症ケアでは、どのようなことが大事になりますか。

感染経路の制御が重要になります。例えば、目をこすったり鼻を触った手にはコロナウイルスが付着していると考えられます。ですから手洗いが重要なのと同時に、顔を触る前後には必ずアルコール消毒を行い、鼻をかんだティッシュペーパーにもアルコールスプレーを吹きかけてビニール袋に入れて捨てた方が良いと思います。飲食店に置いてあるティッシュペーパーなどにも飛沫が飛んでいる可能性があるので、外出時にはポケットティッシュを携行し、それで鼻をかむ方が良いでしょう。
COVID-19対策として重要な換気は、花粉症対策とは相反します。スギ・ヒノキ花粉症のシーズンである2～4月はまだ寒いので、換気をすると室内が寒くなることがあります。首が冷えるとくしゃみが出やすくなるので、マフラーのように首に巻くものなどを携帯して暖かくしておくと良いですね。それから、お店の入り口は花粉が一気に入ってきやすいので、入り口近くに座るのは避けた方が良いでしょう。
このように、COVID-19の特性を踏まえると、感染対策の一つとして空気の流れを考えることが重要になります。空気は風上から風下に流れるので、例えば電車やバスなどに乗る際は車両の前方に座った方がリスクは低くなります。

早期治療で症状コントロールを図る

花粉症治療ではまず市販薬を試す人も多いかと思います。市販薬を用いる際に、患者さんに気にかけてほしいことなどはありますか。

患者さんには、市販薬でコントロールできるのであればそれでも問題ないと伝えています。ただし、薬の特性を知っておくことは大切です。例えば、くしゃみ、鼻水、鼻づまりに対して、ステロイドの点鼻薬は急には効かないので定期的に噴霧しなければいけないこと、あるいは抗ヒスタミン薬は飲んで1時間ぐらいで効いてくるのですが、2日服用しても効果がなければその薬は自分の症状に合っていないと考えるべきだということなどを理解しておく必要があります。

市販薬で効果がない場合は、やはり医療機関を受診した方が良いのでしょうか。

そうですね。市販薬でもくしゃみや鼻水が止まらないなど症状が残るようであれば医療機関を受診して、しっかりと診断・治療を受ける必要があります。
スギ花粉の飛散シーズンは2月初旬頃から始まりますが、われわれ耳鼻咽喉科医は、3月の第1～2週目にかけての最初の飛散ピークと4月第1～2週目の飛散ピークの症状をいかに抑えるかということに注力します。スギ花粉症は3～4月に最も症状が悪化するため、その症状を抑えるために早期に治療を開始し、症状が悪化しないようにコントロールします。
花粉飛散シーズンが始まったばかりの2月初旬やシーズンが終わる4月下旬頃に診ても花粉飛散期間中の症状を評価できませんし、薬物療法の評価もできません。ですから、まとめて2カ月分の薬を処方するのではなく、途中で症状を評価できるように「悪化しそうなときには再診してください」と患者さんに注意を促しています。このように、私は必要に応じて再診時に薬剤を追加するなどして、きめ細かい治療を行うようにしています。

「三つのゼロ」を目指した治療を

Withコロナ時代の花粉症診療について、先生が感じておられる課題などありましたら教えてください。

花粉症人口は増加していますが、致死的ではないため個人への影響はあまり深刻に受け止められていません。しかし、労働生産性という視点からみると、例えば月20万円の収入がある人の能力が1割下がれば2万円のロスですが、花粉症患者が2,000万人いたらそのロスは膨大なものとなります。ですから、いかにQOLを向上し、労働生産性を上げて、しかも症状を出さないようにするかが治療の目標となります。

花粉症診療の際には、症状をみるだけではなく、労働生産性という視点も不可欠ということですね。

花粉症は致死的ではなくとも非常に有病率の高い疾患のため、症状をしっかりとコントロールしていく必要があります。「労働生産性の低下をゼロにすること」「QOLの低下をゼロにすること」「症状をゼロにすること」の「三つのゼロ」を成り立たせる治療を目指すことが重要となります。この「三つのゼロ」はCOVID-19の有無に限らず目指すべき目標であると考えています。そして、花粉症の治療をしっかりと行うことは、COVID-19の感染拡大を抑制することにもつながります。重症花粉症に対しては抗体療法も使えるようになりましたので、「三つのゼロ」を目指す治療法の選択肢の一つとして、今後は重症花粉症には抗体療法を検討しても良いと思います。

抗体療法のお話が出ましたが、この抗IgE抗体による治療は2020年に保険適用となった最新治療ですね。昔、花粉症治療薬として一度は申請したものの、花粉症は命にかかわりのある疾患ではないとの理由で認可が下りず、先に喘息で適応となったと聞いています。そういった経緯がありながら、なぜ今、季節性アレルギー性鼻炎への保険適用が認められたのでしょうか。抗体療法への期待も含めて先生のお考えをお聞かせください。

抗体療法は、オマリズマブという遊離している全てのIgEに結合する抗体を使用する治療法です。抗ヒスタミン薬、鼻噴霧用ステロイド薬治療に抵抗する「重症花粉症」が適応になります。実際は重症スギ花粉症に限られますが、適応使用推進ガイドラインが作られ、その適応を厳しく制限されています。今まで使用されなかったのは、米国FDAでもアレルギー性鼻炎には適応を見送ったのですが、日本のスギ花粉症は重症化するので、既存治療で効果の少ない症例に限り使用する方法論を考えたのです。単剤でも効果はもちろんあるのですが、ガイドラインでは抗ヒスタミン薬などの治療薬を併用することが記載されています。高価な治療法になりますが、効果は免疫療法も含め現存の治療に抵抗する重症例には高い効果が期待されています。

最後に、読者に向けたメッセージをいただけますでしょうか。

花粉症診療においては、COVID-19の感染状況を踏まえつつ、医療費も抑制しながらしっかりと患者さんの症状をコントロールできる必要十分な花粉症治療を行っていくことが重要です。
現在、花粉症に対しては様々な治療法が導入されています。花粉症は致死的な疾患ではないので、オンラインあるいは電話診療で薬だけ処方するといった形でも診療としては成立するのかもしれません。しかし、それで本当に良いのかどうか、花粉症が社会的疾患となった今、三つのゼロを目指していくためにも、私自身は必要で十分な治療ができているかどうかを日々、自問自答しています。診察時に実際に症状が出ている場面を必ず診られるわけではないので、しっかり問診を行い、症状が出た際に「この治療で症状はコントロールできるので大丈夫ですよ」といえるような診療を私自身もしていきたいと思いますし、そういった診療をしていただければと思います。

本日はありがとうございました。（了）