（臨床編）血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の最近の話題

Ⅰ．TTPの診断

　TTPは，その症例数の少なさや特異的な診断指標がないことより，一般臨床医にとって最も診断が困難な疾患の1つといわれている。歴史的に重要な3つの診断基準を紹介し，それぞれの問題点を紹介するが，早期治療が予後を改善することから，わが国では十分普及していない2番目の診断基準が世界の標準的な診断基準である。

１．古典的5徴候

　TTPの最初の症例は1924年に米国のMoschcowitz7）によって報告されたが，1966年にAmorosiとUltman1）によって典型的な5徴候（古典的5徴候）が報告された。これは，1924年から1964年6月までに論文報告された271例のTTP症例を検討し，約90％以上の症例で認められる5徴候を集計したものである。古典的5徴候とは①血小板減少，②細血管障害性溶血性貧血，③腎機能障害，④発熱，⑤精神神経障害である。この5徴候は，病初期にはすべて認めないことがあり，特に③④⑤は終末臓器に血小板血栓が形成されることで認められると考えられ，5徴候が揃うのを待つことは治療開始が遅くなる可能性がある。しかし，この診断基準はTTPにかなり特異的な症状であり，現在もわが国の多くの臨床医はこの古典的5徴候を重視している。

２．主要2徴候（血小板減少と細血管障害性溶血性貧血）

　TTPの治療には血漿交換が有効であることが明らかとなるに従い，できるだけ早期にTTPと診断し，血漿交換を開始するほうが，予後がよいことが報告された8）。1991年にカナダのグループ2）によってTTP症例で血漿交換群とFFP投与群とを比較して，血漿交換群で明らかに予後がよいことが報告された。この歴史的な報告は，TTPにおいて血漿交換療法がfirst-lineの治療であることを確立するとともに，TTPの診断基準にも大きな影響を与えた。この研究2）では，播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation；DIC），子癇など他に原因となる疾患を除外して，血小板減少と溶血性貧血の2徴候のみをTTPの診断基準として使用した。
　この診断基準は非常に簡便で使いやすいが，問題点としてこの2徴候はTTPに特異的なものではなく，特に溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome；HUS）との鑑別が困難である。HUSは，TTPの古典的5徴候①，②に腎不全を加えたGasserの3徴候で診断される9）。HUSのうち，約90％はO157:H7などの腸管出血性大腸菌感染症に伴う下痢関連の症例であり，診断は容易である。しかし，残りの10％は下痢を伴っておらず，2徴候で診断した場合にTTPとの鑑別が困難である。この場合，TTPとHUSを包括した病理学的診断名である血栓性微小血管障害症（Thrombotic microangiopathy；TMA）が使用されることがある。